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通所介護で必要な記録についてのまとめ

通所介護では利用者にかかわる記録だけではなく、事業所の運営にかかわる記録、会議や研修の記録など、さまざまな記録が必要です。

それらの記録は指定権者による運営指導の際にもチェックされる可能性があり、適切な内容の記録が求められます。

今回は、通所介護で必要な記録についてまとめます。

通所介護で必要な記録とは

通所介護で必要な帳票には、契約書や計画書、マニュアルなど、いろいろな種類があります。帳票類は運営指導でも確認されるため、適切に作成し、保管することが必要です。

ここでは通所介護で必要な帳票の中で、利用者にかかわる記録について挙げますが、実際に作成が必要な記録は自治体によって異なることがあります。

また記録の様式も、自治体から示されていることがあるので、詳細は指定権者である自治体に確認しましょう。

サービス担当者会議の記録

サービス担当者会議はケアマネジャーが主催し、ケアプランの確定のために本人や家族と、各介護サービスの担当者が参加して行う会議です。

通所介護を利用している利用者のサービス担当者会議では、通所介護事業所の担当者の参加が求められます。

サービス担当者会議の記録は一般的に、「サービス担当者会議の要点」という様式を使用してケアマネジャーが作成しますが、会議に参加した事業所への配布義務はありません。

担当のケアマネジャーに、「サービス担当者会議の要点」の配布を依頼するか、各事業所でサービス担当者会議の記録を作成しましょう。

アセスメント・モニタリングシート

通所介護計画や各加算の算定に必要な計画に対しては、モニタリングの記録が必要です。

それぞれに適切な期間でモニタリングを行い、利用者の状態に大きな変化があったり、計画の変更が必要と思われる場合にはアセスメントを行います。

通所介護計画書は厚生労働省から模範様式が示されていますが、モニタリングシートには決まった様式はありません。

加算の算定に必要な各計画書やそのモニタリングシートの様式についても、定められているものもあれば、特に決まった様式がないものもあるので、不明点がある場合には必要な記録内容や項目と合わせて、指定権者である自治体に確認してみましょう。

サービス提供記録

サービス提供記録は、通所介護の介護記録です。利用者ひとりひとりに対して、通所介護利用時の健康状態や日々の様子、実施した介護支援の内容等を記録します。

具体的な記録項目は「送迎時間」「バイタルサインの測定結果」「入浴」「食事」「排泄」「活動内容」「その他・備考」などです。

事業所の職員間の情報共有や他事業所、本人や家族への情報提供にも役立ちます。

業務日誌

業務日誌は、その日のサービス提供の内容を記録するものです。通所介護では利用者の人数が日によって異なったり、提供するサービスも利用者毎に異なることがあります。

また毎日提供しているサービスでも、担当する職員が異なることもあります。

このように、通所介護事業所でその日に実施した送迎、入浴、食事、レクリエーション、リハビリなどのサービスについて記録します。

サービスの内容変更や中止があった場合には、その理由や詳細についても記録します。

苦情対応記録

苦情を受けた際の記録です。苦情を訴えている相手とその内容、苦情対応をした職員名、苦情の原因となった事象の発生日時、場所、状況、相手の要望などを記録します。

その後の対応や改善策を検討材料となるため、具体的に記録しましょう。状況によっては第三者に開示する可能性もあります。

ヒヤリハット記録

ヒヤリハットは、結果的には自己に至らなかったものの、事故に直結する可能性のある事象のことです。事故につながる可能性のある出来事を記録して検証しておくことで、事故防止に役立てるものです。

どうして記録が必要なのか

運営指導では、各部署ごとにさまざまな帳票類が確認されます。介護保険の制度では、適切な帳票類や記録があることで適正な運営がされていると認められます。

特に利用者の処遇面では、記録がないと、実際にサービスの提供がされているかどうかが証明できないことになってしまいます。

また適切な記録があることは、日常の業務を安全に滞りなく進めるためにも必要なものです。

情報共有

適切な記録があることで、確実で簡潔に情報共有ができます。また、在宅生活の要介護者は複数の介護サービスを利用していることがあります。

通所介護の記録から、日ごろの様子などを他事業所の職員と共有することができ、事故の防止や介護サービスの質の向上等に役立ちます。

介護実践の証拠

介護サービスはケアマネジャーが作成したケアプランに沿って実施されなければなりませんが、ケアプラン通りの介護が実践されているかどうかは、記録によって確認・評価されます。

また万が一事故が起きた場合にも、事実が適切に記録されていることで、事業所の職員の対応が適切であったことの証拠となります。

記録の振り返り

過去の記録を遡って確認することは、介護計画のモニタリングやアセスメント、計画の見直しなどに役立てることができ、更にはケアプランの評価にも重要な情報となり、介護サービスの質の向上につながります。

また、ヒヤリハットの記録を振り返り情報を共有しておくことで、事故を予防することにもつながります。

記録のポイントについて

現在は、パソコンやタブレットなどの電子端末を使用して記録することも多くなっています。

記録の作成は重要な業務ですが、記録に時間がかかり過ぎると、日常業務を妨げることになりかねません。

電子端末の機能を有効に活用することは記録業務の効率化に欠かせませんが、定型文だけの入力になったり、誤変換には注意が必要です。

事実を客観的に書く

記録は、事実だけを客観的に記載することが必要です。また曖昧な書き方を避け、時間やバイタルサイン等は具体的な数値を記載します。

記録者の主観や予測的な内容ではなく、不明なことは理由も含めて不明である旨を記載します。具体的に記載することは重要ですが、できる限り簡潔な文章にまとめるようにしましょう。

５W1Hを意識する

「５W1H」は、Who（誰が）、When（いつ）、Where（どこで）、What（何を）、Why（なぜ）、How（どのように）を表しています。

これらの要素を意識して記録をすることは、必要な事柄をもれなく記入することに役立ちます。また医療分野で利用されている「SOAP」の形式を用いることも有効です。

SOAPとは、S（Subject）：主観的データ、O(Object)：客観的データ、A(Assessment):アセスメント、P(Plan)：計画を表しており、S：主観的データは、患者（利用者）や家族の発言や自覚症状など、O:客観的データは検査数値や測定値、症状や観察によって得られた情報を記録します。

SとOの情報をもとにその時の状態や問題・課題などを抽出し、改善策を立てます。

専門用語や略語を避ける

記録は他事業所の職員や利用者又はその家族が読んだり、運営指導など第三者に提出する可能性もあります。

介護従事者だけではなく誰が読んでも理解できるように、できるだけ専門用語や略語の使用は避け、わかりやすい言葉を使いましょう。

また、使用する言葉の選び方に配慮し、記録を読んだ人が不快な気持ちにならないように配慮が必要です。

通所介護で必要な記録とは

通所介護ではいろいろな記録が必要です。どのような記録も、事実の記載を継続していくことで過去を振り返ることができる重要な帳票です。

運営指導のためだけではなく、適切な記録を作成して日常の業務に生かしていきましょう。