介護報酬における加算とその要件とは?

2022/12/20

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介護保険サービスを提供する介護事業所では、利用者と契約を結んでサービスを提供し、サービスの対価として「介護報酬」という仕組みで事業収入を得ています。

介護事業所にとって介護報酬は重要な収入源であるため、要件を満たして加算を算定することは、介護事業所の運営にとって大きなメリットとなります。

しかし加算要件の中にはその解釈が難しいものもあり、適切に算定しないと減算につながる恐れもあります。介護報酬と加算・減算の要件について説明します。

介護報酬とは

厚生労働省では介護報酬について「事業所が利用者(要介護者又は要支援者)に介護サービスを提供した場合に、その対価として事業者に支払われるサービス費」と定義しています。

介護報酬は各サービスごとに設定されており、各サービスの基本的なサービス提供に係る費用に加えて、各事業所のサービス提供体制や利用者の状況などに応じて加算・減算される仕組みとなっています。

加算の算定要件を満たし、適正に算定することで事業所の収入を増やすことができますが、減算の条件に該当する場合は行政指導の対象となり、介護報酬の返還やその他の事務処理が発生します。

さらに悪質と認められた場合は、行政処分となることもあります。

介護報酬の「単位」

介護報酬の計算には単位を用いています。1単位10円を基本としてサービスの種類ごとに単位数が定められていますが、地域区分によって上乗せ割合が決められており、1単位10~11.40円の範囲で地域差を調整しています。

基本報酬

基本報酬は、サービスの種類に関係なく、ケアプランに盛り込まれた介護サービスを提供することで必ず請求できるものです。

サービスの種類や内容、提供時間、介護サービスを利用する人の要介護度などによって単位数が変動します。

加算

加算は非常に多くの種類があり、それぞれの事業所において算定要件を満たした場合に、定められた単位数を算定できます。

加算には大きく2つのタイプがあり、算定基準に定められた体制や仕組みを整えることで算定できる「体制加算」と、専門的なサービスなどを実施することで算定できる「実施加算」があります。

加算算定の要件を満たしたときには「介護給付費算定に係る体制等状況」を届け出ることで算定を開始でき、算定要件を満たさなくなったときにも届け出が必要です。

減算

基本報酬を算定するためのサービスが不足していたり、運営基準や人員配置など定められた基準を満たしていない場合には、規定に沿って減算します。

また定められた基準や加算要件を満たさなくなった場合に届け出をせず請求を続けると、不正請求として返還請求を受けます。悪質と判断された場合には指定の取り消しなどの可能性もあります。

介護報酬の改定

介護報酬は3年ごとに見直しが行われ、加算・減算についても調整されます。

今後は少子高齢化によって現状の介護保険制度を維持していくことが困難と想定されているため、必要な介護サービスを確保していくためにも、基本報酬や加算・減算の種類や要件を適正に調整していく必要があります。

介護報酬の改定によって加算・減算の新設や削除があり、また同じ加算・減算でも要件の詳細や単位数が変わることがあるため、同じ介護サービスを受けていても、利用者の自己負担額が増減することがあります。

直近の介護報酬改定では、次のような内容について見直しが行われ、これらの内容が加算の要件にも盛り込まれています。

感染症や災害の対応力強化

感染症や災害への対応力を強化するために、介護事業所には日頃からの備えと有事の際にも安定して業務を継続するための取組や体制構築が求められるようになりました。

感染症対策の強化、業務継続に向けた取り組みの強化、災害への地域と連携した対応の強化などが加算の要件にも盛り込まれています。

地域包括ケアシステムの推進

高齢者が住み慣れた地域で安心して生活ができるように、必要な介護サービスが切れ目なく提供されるための取り組みが推進されています。

認知症に対応できる人材の育成や、自宅での看取りのサポートなどの充実が求められるようになっており、そのための医療と介護の連携強化や体制構築に対して加算が設けられています。

自立支援・重度化予防の取組の推進

住み慣れた家でその人らしい生活を継続するためには、ADL(日常生活動作)の維持・向上や自立支援の充実が欠かせません。

それらを効率よく実施し根拠のあるデータに基づきケアの向上を図るため、科学的介護情報システムLIFEへのデータ提供やデータ活用の取り組みについても加算が設けられています。

また機能訓練や口腔ケア、栄養ケアなどの取り組みについても要件を満たすことで加算の算定が可能です。

介護人材の確保と介護現場の革新

介護人材の確保や業務の効率化のため、介護職員の処遇改善や職場環境の改善、介護ロボットやICTの活用を推進する取り組みについても加算が設けられています。

介護人材の確保と介護現場の革新

加算・減算の具体例

加算・減算は介護サービスの種類ごとに細かく定められています。

それぞれの要件を適切に解釈して算定しないと減算につながる恐れもあるため、特に介護報酬の改定があったときには、加算・減算の要件を再度確認する必要があります。加算や減算の具体例を挙げてみます。

科学的介護推進体制加算

化学的介護情報システム(LIFE)へのデータ提出と、フィードバックされた情報を活用することで介護サービスの質を評価し、科学的介護の取り組みを推進するために設けられた加算です。

通所系、居住系、施設系、多機能系のサービスに広く該当する加算ですが、介護サービスの種類によって加算の単位数や算定要件が異なるので注意が必要です。

介護老人福祉施設の算定要件について挙げてみると、介護老人福祉施設の科学的介護推進体制加算は(Ⅰ)(Ⅱ)に分かれており、科学的介護推進体制加算(Ⅰ)の算定要件は「入所者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、その他の入所者の心身の状況などに係る基本的な情報を、LIFEを用いて厚生労働省に提出していること」「必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたって、上記の情報、その他のサービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること」で、科学的介護推進体制加算(Ⅱ)の算定要件は「入所者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報に加えて、入所者ごとの疾病の状況等の情報を、LIFEを用いて厚生労働省に提出していること」「必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたって、上記の情報、その他のサービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること」とされています。

科学的介護推進体制加算は、原則として利用者全員を対象として、利用者ごとに算定要件を満たしている場合に、事業所の利用者全員に対して算定できるもので、介護老人福祉施設では科学的介護推進体制加算(Ⅰ)と(Ⅱ)の併算はできません。

栄養マネジメント強化加算

施設系サービスにおいて、栄養ケアマネジメントの強化を目的に、令和3年度に新設された加算です。

これまでにあった栄養マネジメント加算が基本サービスとなり、栄養ケアマネジメントが未実施の場合は減算となります。

算定要件は「管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を50(施設に常勤栄養士を1人以上配置し、給食管理を行っている場合は70)で除して得た数以上配すること」「低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師などが共同して作成した栄養ケア計画に従い、食事の観察(ミールラウンド)を週3回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好などを踏まえた食事の調整などを実施すること」「低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は早期に対応すること」「入所者ごとの栄養状態などの情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施にあたって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること」です。

算定のためには入所者50名に対して管理栄養士1名以上の配置が必要で、栄養士や委託先の管理栄養士は含むことができません。

介護報酬における加算とその要件とは?

介護報酬は介護事業所にとって主な事業収入であり、適切に加算を算定することは介護事業所の運営にとって大きなメリットとなります。

加算や減算には多くの種類があり、それぞれに要件が細かく定められています。

加算要件を適切に把握して算定することは、事業所運営だけではなく、介護サービスの質を向上させることにもつながります。